隨著物質(zhì)經(jīng)濟(jì)條件的改善，現(xiàn)代人的生活日益豐富，以車代步、外出旅游、室內(nèi)滑雪、峭壁攀巖……這些都極大地刺激著我們的好奇心和挑戰(zhàn)欲望，而這一切也前所未有地加大了我們生活中的風(fēng)險(xiǎn)，所以越來(lái)越多的人購(gòu)買保險(xiǎn)，尤其偏重消費(fèi)型的意外險(xiǎn)。 　可是出險(xiǎn)理賠卻經(jīng)常背離購(gòu)買者的初衷，究竟應(yīng)當(dāng)如何理解意外傷害？在本期案例中，周先生和孫女士二人均購(gòu)買了意外傷害保險(xiǎn)，一位患精神分裂癥，一位落枕受傷，出險(xiǎn)后卻遭到拒賠，那么保險(xiǎn)公司是依據(jù)什么做出這樣的理賠決定呢？

　案例一　精神失常保險(xiǎn)公司拒賠

　投保意外保險(xiǎn)

　周先生原是本市某食品廠的一名普通工人，后來(lái)由于工廠效益不好進(jìn)行改制，周先生便離開了原單位。因?yàn)樵缧┠暝诓筷?duì)開過(guò)車，周先生考了駕駛執(zhí)照，開起了出租車。考慮到開車的風(fēng)險(xiǎn)很大，周先生于1998年5月為自己投保了本市某保險(xiǎn)公司的《綜合個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)》，保額50000元，保險(xiǎn)期限1年，由于所從事的是出租營(yíng)運(yùn)的職業(yè)，依據(jù)相關(guān)職業(yè)類別劃定為第四類，年交保費(fèi)280元。周先生一直按期足額交費(fèi)。

　意外傷害保險(xiǎn)是一種短期保險(xiǎn)，交一年保費(fèi)保險(xiǎn)公司承擔(dān)一年保險(xiǎn)責(zé)任，到期保險(xiǎn)責(zé)任終止，如果想要繼續(xù)得到保障，需要進(jìn)行續(xù)保。因?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人的意外風(fēng)險(xiǎn)主要來(lái)自于被保險(xiǎn)人所從事的工作，所以依此進(jìn)行職業(yè)類別劃分并確定保費(fèi)。

　住院理賠遭拒

　2003年6月開始，周先生逐漸顯出記憶衰退現(xiàn)象，慢慢地，行為言語(yǔ)也變得怪異，到后來(lái)漸漸對(duì)自己的行為不能自制。家人于是帶周先生就診，后經(jīng)醫(yī)院鑒定為精神分裂癥。2003年10月首次開始住院治療，并于12月至次年1月再次住院治療。

　2004年3月初，周先生的家人向保險(xiǎn)公司提出了索賠申請(qǐng)，保險(xiǎn)公司于4月回復(fù)，做了拒賠決定。保險(xiǎn)公司認(rèn)為沒(méi)有依據(jù)證明周先生此次發(fā)病系意外事故單獨(dú)直接原因所引致，不符合保單中“意外損害”的定義，因此予以拒賠，并不再續(xù)保。

　對(duì)此，周先生的家人很不滿意并且表示不能理解，認(rèn)為家族中不管是直系還是旁系親屬，絕無(wú)一人患精神分裂癥，周先生患精神分裂癥應(yīng)當(dāng)屬于意外事故，且該病是在保單有效存續(xù)5年后所患，之前從未發(fā)生過(guò)，保險(xiǎn)公司應(yīng)按保險(xiǎn)合同中“永久精神錯(cuò)亂”的標(biāo)準(zhǔn)予以100%的保險(xiǎn)賠償。再者，保險(xiǎn)公司怎么能夠單方面說(shuō)不再續(xù)保就不續(xù)保，而不征得投保人、被保險(xiǎn)人同意呢？

　公司細(xì)說(shuō)條款

　保險(xiǎn)公司解釋說(shuō)：根據(jù)被保險(xiǎn)人周先生的家屬所提供的資料，并結(jié)合了相關(guān)必要的調(diào)查，目前尚無(wú)足夠依據(jù)能夠證明周先生此次精神分裂癥是由于意外事故單獨(dú)直接原因所引致，故不符合保單關(guān)于“損害”的定義，因此我公司對(duì)周先生家屬的意外傷害索賠申請(qǐng)做出拒賠決定。

　根據(jù)合同條款解釋，“意外損害”是指在保單有效期內(nèi)因突然發(fā)生任何外來(lái)的、不可預(yù)見(jiàn)的、違背被保險(xiǎn)人意愿的事故，并于90天內(nèi)以此為直接并單獨(dú)原因所引致的死亡、肢體殘缺或明顯劇烈的身體傷害。

　“外來(lái)”是指?jìng)Φ脑蚴潜粋θ说淖陨碇獾囊蛩厮鶎?dǎo)致，而與身體內(nèi)在的生理、病理變化的疾病或其他原因絕對(duì)無(wú)關(guān)。

　“損害賠償”是指在保險(xiǎn)合同有效期間，保險(xiǎn)公司根據(jù)被保險(xiǎn)人“意外損害”的有效證明文件后，將根據(jù)“意外損害”的程度，按“賠償金額表”賠付部分或者全部保險(xiǎn)金。所以說(shuō)，“賠償金額表”中任何一項(xiàng)的賠償（也包括精神分裂），首先是必須要符合“意外損害”的定義。

　而周先生的精神分裂并無(wú)足夠證據(jù)證明是因這種外來(lái)的、突發(fā)的原因造成，所以保險(xiǎn)公司不予賠付。

　拒絕續(xù)保有依據(jù)

　另外，周先生投保的綜合個(gè)人意外保險(xiǎn)計(jì)劃是一種短期險(xiǎn)，該險(xiǎn)種的承保期限為一年。保險(xiǎn)公司可以在每年合同到期時(shí)予以重新審核，決定是否予以續(xù)保，并非一定要征求投保人、被保險(xiǎn)人的意見(jiàn)。因?yàn)榇祟惐ｋU(xiǎn)產(chǎn)品的保費(fèi)是以健康人群為標(biāo)準(zhǔn)、一年保障期為期限計(jì)算的，所以任何非健康人士按健康人士承保，自然會(huì)影響其他健康客戶的利益。

　因此，當(dāng)被保險(xiǎn)人健康狀況發(fā)生明顯改變并超出費(fèi)率計(jì)算時(shí)所設(shè)定的風(fēng)險(xiǎn)程度，則合同期滿后，該類型合同保險(xiǎn)公司可以做出不再續(xù)保的決定。鑒于周先生目前的健康狀況已經(jīng)超出了該保單費(fèi)率計(jì)算時(shí)所設(shè)定的風(fēng)險(xiǎn)程度，故該保險(xiǎn)公司決定于2004年5月保險(xiǎn)合同周年起不再續(xù)保該份保險(xiǎn)合同。

　案例二　落枕屬疾病拒賠意外險(xiǎn)

　投保三年睡覺(jué)落枕

　無(wú)獨(dú)有偶，不久前，孫女士投保的某保險(xiǎn)公司的《人身意外傷害保險(xiǎn)附加合同》也碰到了意外險(xiǎn)拒賠的問(wèn)題。

　孫女士于3年前投保了一份保額10000元的意外保險(xiǎn)，一直如期交費(fèi)，所幸并未發(fā)生任何意外事故。2004年6月，孫女士因?yàn)樗X(jué)落枕去醫(yī)院就診，醫(yī)生診斷為“落枕，頸背肌筋膜炎，無(wú)外傷”，由于不是很嚴(yán)重并未入院治療，只是看了門診，連同掛號(hào)費(fèi)總共210元。隨后，孫女士去保險(xiǎn)公司提出索賠申請(qǐng)，但是遭到保險(xiǎn)公司拒賠。

　孫女士對(duì)這樣的決定不能接受，認(rèn)為根據(jù)該保險(xiǎn)條款第16條釋義的約定：“意外傷害是指以外來(lái)的，突發(fā)的，非本意的，非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害”。據(jù)此解釋，晚上睡覺(jué)落枕，首先是外來(lái)因素造成的，突發(fā)的，自己不愿意發(fā)生的損害事故，而且這也并非是疾病，至于診斷結(jié)果頸背肌筋膜炎應(yīng)當(dāng)是由落枕引起的，即使頸背肌筋膜炎是疾病，也是先由落枕這個(gè)意外事故引起的后果，所以理所當(dāng)然符合意外的定義，卻為何會(huì)遭到保險(xiǎn)公司拒賠呢？

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