備案號(hào)：______________

專利權(quán)海關(guān)保護(hù)備案申請(qǐng)書（格式）

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│海│申請(qǐng)編號(hào)：_________________________ 送達(dá)日期： 年 月 日│

│關(guān)│

│審│初審意見：_________________________ 初審日期： 年 月 日│

│核│

│意│復(fù)核意見：_________________________ 復(fù)核日期： 年 月 日│

│見P> │ │審批意見：_________________________ 審批日期： 年 月 日│

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一、申請(qǐng)人情況

1、申請(qǐng)人名稱／姓名：___________________________________________

2、申請(qǐng)人英文名稱：_____________________________________________

3、注冊(cè)國(guó)（地區(qū)）／國(guó)籍：_______________________________

4、注冊(cè)地／住所地（?。瘏^(qū)／直轄市）：___________________

5、注冊(cè)地址／住址：_____________________________________________

6、法定代表人姓名（申請(qǐng)人為自然人的不填）：_____________

二、聯(lián)系人情況

7、姓名：___________________________ □ 代理人

8、注冊(cè)地／住所地（?。瘏^(qū)／直轄市）：___________________________

9、聯(lián)系人單位及部門：___________________________________________

10、通訊地址：__________________________________________________

郵政編碼：______________

11、聯(lián)系人電話：________（區(qū)號(hào)）－____________－________（分機(jī)）

12、聯(lián)系人傳真：________（區(qū)號(hào)）－____________－________（分機(jī)）

13、聯(lián)系人手機(jī)號(hào)：______________________

14、聯(lián)系人電子郵箱：____________________________________________

15、備注：______________________________________________________

三、專利授權(quán)情況

16、專利名稱：__________________________________________________

17、專利號(hào)：ZL____________________

18、專利類型： 發(fā)明：□ 實(shí)用新型：□ 外觀設(shè)計(jì)：□

19、專利申請(qǐng)日： 年 月 日

20、專利授權(quán)公告日： 年 月 日

21、專利權(quán)終止日： 年 月 日

22、專利公告號(hào)：______________

23、備注：______________________________________________________

四、合法行使專利權(quán)狀況（可添加附表）

24、專利產(chǎn)品名稱：______________________________________________

25、海關(guān)商品編碼：____________________

26、制造／進(jìn)出口商：____________________________________________

27、進(jìn)出境地海關(guān)：______________________________________________

28、專利產(chǎn)品的其他特征：________________________________________

五、隨附文件

29、請(qǐng)確認(rèn)是否隨附以下文件和證據(jù)：

□申請(qǐng)人身份證明

□代理授權(quán)委托書

□專利證書復(fù)印件

□專利登記簿副本

□實(shí)用新型檢索報(bào)告復(fù)印件

□外觀設(shè)計(jì)公告復(fù)印件

□專利實(shí)施許可文件（ ）份

□專利產(chǎn)品的照片或樣品（ ）份

□已知的侵權(quán)貨物進(jìn)出口的證據(jù)（ ）份

□其他文件（ ）

申請(qǐng)人：____________________________________

簽章：

申請(qǐng)日期： 年 月 日